BRONKHITIS

1.    Pengertian Bronkhitis

Bronkhitis adalah hipersekresi mukus dan batuk produktif kronis berulang-ulang minimal selama 3 bulan pertahun atau paling sedikit dalam 2 tahun berturut-turut pada pasien yang diketahui tidak terdapat penyebab lain.

2.    Anatomi dan fisiologi sistem pernafasan

a.       Anatomi sistem pernafasan

1)      Saluran pernafasan bagian atas

a)      Rongga hidung

Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir disekresi secara terus menerus oleh sel – sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia. Hidung berfungsi sebagai penyaring kotoran, melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru – paru.

b)      Faring

Adalah struktur yang menghubungkan hidung dengan rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region ; nasofaring, orofaring, dan laringofaring. Fungsi utamanya adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratoriun dan digestif.

c)      Laring

Adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakhea. Fungsi utamanya adalah untuk memungkinkan terjadinya lokalisasi. Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk.

2)      Saluran pernafasan bagian bawah.

a)      Trakhea

Disokong oleh cincin tulang rawan yang berbentuk seperti sepatu kuda yang panjangnya kurang lebih 5 inci, tempat dimana trakea bercabang menjadi bronkus utama kiri dan kanan dikenal sebagai karina. Karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika dirangsang.

b)      Bronkus

Broncus terdiri atas 2 bagian yaitu broncus kanan dan kiri. Broncus kanan lebih pendek dan lebar, merupakan kelanjutan dari trakhea yang arahnya hampir vertikal. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit, merupakan kelanjutan dari trakhea dengan sudut yang lebih tajam. Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang menjadi bronchus lobaris kemudian bronchus segmentaliis. Bronkus dan bronkiolus dilapisi oleh sel – sel yang permukaannya dilapisi oleh rambut pendek yang disebut silia, yang berfungsi untuk mengeluarkan lendir dan benda asing menjauhi paru menuju laring.

Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori yang menjadi saluran transisional antara jalan udara konduksi dan jalan udara pertukaran gas.

c)      Alveoli

Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel – sel alveolar, sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding alveolar. Sel alveolar tipe II sel – sel yang aktif secara metabolik, mensekresi surfactan, suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps. Sel alveolar tipe III adalah makrofag yang merupakan sel – sel fagositosis yang besar yang memakan benda asing dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan penting.

b.      Fisiologi sistem pernafasan

Pernafasan mencakup 2 proses, yaitu :

1)      Pernafasan luar yaitu proses penyerapan oksigen (O₂) dan pengeluaran carbondioksida (CO₂) secara keseluruhan.

2)      Pernafasan dalam yaitu proses pertukaran gas antara sel jaringan dengan cairan sekitarnya (penggunaan oksigen dalam sel).

Proses fisiologi pernafasan dalam menjalankan fungsinya mencakup 3 proses yaitu :

1)      Ventilasi yaitu proses keluar masuknya udara dari atmosfir ke alveoli paru.

2)      Difusi yaitu proses perpindahan/pertukaran gas dari alveoli ke dalam kapiler paru.

3)      Transpor yaitu proses perpindahan oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan tubuh.

3.      Etiologi

Adalah 3 faktor utama yang mempengaruhi timbulnya bronchitis yaitu rokok, infeksi dari polusi. Selain itu terdapat pula hubungan dengan faktor keturunan dan status sosial.

a.       Rokok

Menurut buku Report of the WHO Expert Comite on Smoking Control, rokok adalah penyebab utama timbulnya bronchitis. Terdapat hubungan yang erat antara merokok dan penurunan VEP (volume ekspirasi paksa) 1 detik. Secara patologis rokok berhubungan dengan hiperplasia kelenjar mukus bronkus dan metaplasia skuamus epitel saluran pernafasan juga dapat menyebabkan bronkostriksi akut.

b.      Infeksi

Eksaserbasi bronchitis disangka paling sering diawali dengan infeksi virus yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder bakteri. Bakteri yang diisolasi paling banyak adalah Hemophilus influenza dan streptococcus pneumonie.

c.       Polusi

Pulusi tidak begitu besar pengaruhnya sebagai faktor penyebab, tetapi bila ditambah merokok resiko akan lebih tinggi. Zat – zat kimia dapat juga menyebabkan bronchitis adalah zat – zat pereduksi seperti O₂, zat – zat pengoksida seperti N₂O, hidrokarbon, aldehid, ozon.

d.      Keturunan

Belum diketahui secara jelas apakah faktor keturunan berperan atau tidak, kecuali pada penderita defisiensi alfa – 1 – antitripsin yang merupakan suatu problem, dimana kelainan ini diturunkan secara autosom resesif. Kerja enzim ini menetralisir enzim proteolitik yang sering dikeluarkan pada peradangan dan merusak jaringan, termasuk jaringan paru.

e.       Faktor sosial ekonomi

Kematian pada bronchitis ternyata lebih banyak pada golongan sosial ekonomi rendah, mungkin disebabkan faktor lingkungan dan ekonomi yang lebih jelek.

4.       Patofisiologi

Penemuan patologis dari bronchitis adalah hipertropi dari kelenjar mukosa bronchus dan peningkatan sejumlah sel goblet disertai dengan infiltrasi sel radang dan ini mengakibatkan gejala khas yaitu batuk produktif. Batuk kronik yang disertai peningkatan sekresi bronkus tampaknya mempengaruhi bronchiolus yang kecil – kecil sedemikian rupa sampai bronchiolus tersebut rusak dan dindingnya melebar. Faktor etiologi utama adalah merokok dan polusi udara lain yang biasa terdapat pada daerah industri. Polusi tersebut dapat memperlambat aktifitas silia dan pagositosis, sehingga timbunan mukus meningkat sedangkan mekanisme pertahanannya sendiri melemah.

Mukus yang berlebihan terjadi akibat displasia. Sel – sel penghasil mukus di bronkhus. Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia. Perubahan – perubahan pada sel – sel penghasil mukus dan sel – sel silia ini mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus dalam jumlah besar yang sulit dikeluarkan dari saluran nafas.

5.      Manifestasi klinis

a.       Keluhan

1)      Batuk, mulai dengan batuk – batuk pagi hari, dan makin lama batuk makin berat, timbul siang hari maupun malam hari, penderita terganggu tidurnya.

2)      Dahak, sputum putih/mukoid. Bila ada infeksi, sputum menjadi purulen atau mukopuruen dan kental.

3)      Sesak bila timbul infeksi, sesak napas akan bertambah, kadang – kadang disertai tanda – tanda payah jantung kanan, lama kelamaan timbul kor pulmonal yang menetap.

b.      Pemeriksaan fisik

Pada stadium ini tidak ditemukan kelainan fisis. Hanya kadang – kadang terdengar ronchi pada waktu ekspirasi dalam. Bila sudah ada keluhan sesak, akan terdengar ronchi pada waktu ekspirasi maupun inspirasi disertai bising mengi. Juga didapatkan tanda – tanda overinflasi paru seperti barrel chest, kifosis, pada perkusi terdengar hipersonor, peranjakan hati mengecil, batas paru hati lebih ke bawah, pekak jantung berkurang, suara nafas dan suara jantung lemah, kadang – kadang disertai kontraksi otot – otot pernafasan tambahan.

6.      Pemeriksaan diagnostik

a.       Pemeriksaan radiologis

1)      Tubular shadow atau traun lines terlihat bayangan garis yang paralel, keluar dari hilus menuju apeks paru. bayangan tersebut adalah bayangan bronchus yang menebal.

2)      Corak paru bertambah

b.      Pemeriksaan fungsi paru

1)      VEP₁ (Volume ekspirasi paksa 1 detik) : menurun.

2)      KV (kapasitas vital) : menurun (normal X ± 3,1 liter, Y ± 4,8 liter).

3)      VR (volume residu) : bertambah (normal X ± 1,1 liter, Y ± 1,2 liter).

4)      KTP (kapasitas total paru) : normal (normal X 4,2 liter, Y 6,0 liter).

5)      KRF (kapasitas residu fungsional) : sedikit naik atau normal (normal        X ± 1,8 liter, Y ± 2,2 liter).

c.       Analisa gas darah

1)      Pa O₂ : rendah (normal 25 – 100 mmHg)

2)      Pa CO₂ : tinggi (normal 36 – 44 mmHg).

3)      Saturasi hemoglobin menurun.

4)      Eritropoesis bertambah.

7.      Penganganan

a.       Tindakan suportif

Pendidikan bagi pasien dan keluarganya tentang :

1)      Menghindari merokok

2)      Menghindari iritan lainnya yang dapat terhirup.

3)      Mengontrol suhu dan kelembaban lingkungan.

4)      Nutrisi yang baik.

5)      Hidrasi yang adekuat.

b.      Terapi khusus (pengobatan).

1)      Bronchodilator

2)      Antimikroba

3)      Kortikosteroid

c.       Terapi pernafasan

1)      Terapi aerosol

2)      Terapi oksigen

d.      Penyesuaian fisik

1)      Latihan relaksasi

2)      Meditasi

3)      Menahan nafas

4)      Rehabilitasi

 8.      Prognosis

Prognosis jangka panjang maupun jangka pendek bergantung pada umur dan gejala klinik waktu berobat.

A.    Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian.

Data dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis :

Aktivitas/istirahat

Gejala          :    Keletihan, kelelahan, malaise.

                         Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari – hari.

                         Ketidakmampuan untuk tidur.

                         Dispnoe pada saat istirahat.

Tanda          :    Keletihan

                         Gelisah, insomnia.

                         Kelemahan umum/kehilangan massa otot.

Sirkulasi

Gejala          :    Pembengkakan pada ekstremitas bawah.

Tanda          :    Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung/takikardia berat.

                         Distensi vena leher.

                         Edema dependent

                         Bunyi jantung redup.

                         Warna kulit/membran mukosa normal/cyanosis

                         Pucat, dapat menunjukkan anemi.

Integritas Ego

Gejala          :    Peningkatan faktor resiko

                         Perubahan pola hidup

Tanda          :    Ansietas, ketakutan, peka rangsang.

Makanan/cairan

Gejala          :    Mual/muntah.

                         Nafsu makan buruk/anoreksia

                         Ketidakmampuan untuk makan

                         Penurunan berat badan, peningkatan berat badan

Tanda          :    Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat.

                         Penurunan berat badan, palpitasi abdomen

Hygiene

Gejala          :    Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan

Tanda          :    Kebersihan buruk, bau badan.

Pernafasan

Gejala          :    Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama minimun 3 bulan berturut – turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun.

                         Episode batuk hilang timbul.

Tanda          :    Pernafasan biasa cepat.

                         Penggunaan otot bantu pernafasan

                         Bentuk barel chest, gerakan diafragma minimal.

                         Bunyi nafas ronchi

                         Perkusi hyperresonan pada area paru.

                         Warna pucat dengan cyanosis bibir dan dasar kuku, abu – abu keseluruhan.

Keamanan

Gejala          :    Riwayat reaksi alergi terhadap zat/faktor lingkungan.

                         Adanya/berulangnya infeksi.

Seksualitas

Gejala          :    Penurunan libido

Interaksi sosial

Gejala          :    Hubungan ketergantungan

                         Kegagalan dukungan/terhadap pasangan/orang dekat

                         Penyakit lama/ketidakmampuan membaik.

Tanda          :    Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena distress pernafasan

                         Keterbatasan mobilitas fisik.

                         Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain.

Pemeriksaan diagnostik :

a.       Sinar x dada      :    Dapat menyatakan hiperinflasi paru – paru, mendatarnya diafragma, peningkata area udara retrosternal, hasil normal selama periode remisi.

b.    Tes fungsi paru    :    Untuk menentukan penyebab dispnoe, melihat obstruksi, memperkirakan derajat disfungsi.

c.       TLC                   :    Meningkat

d.      Volume residu     :    Meningkat.

e.       FEV₁/FVC        :    Rasio volume meningkat.

f.       GDA                  :    PaO₂ dan PaCO₂ menurun, pH  Normal.

g.    Bronchogram  :     Menunjukkan di latasi silinder bronchus saat inspirasi, pembesaran duktus mukosa.

h.      Sputum            :    Kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen.

i.        EKG               :    Disritmia atrial, peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF.

2.      Diagnosa keperawatan

a.       Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.

b.    Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan  obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus.

c.       Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.

d.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe, anoreksia, mual muntah.

e.       Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses penyakit kronis.

f.       Intoleran aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.

g.      Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

h.  Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan perawatan dirumah.

3.      Perencanaan Keperawatan

a.       Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.

1)      Tujuan :

a)      Mempertahankan jalan nafas paten.

2)      Rencana Tindakan:

a)      Auskultasi bunyi nafas

Rasional     :    Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat dimanifestasikan dengan adanya bunyi nafas.

b)      Kaji/pantau frekuensi pernafasan.

Rasional     :    Tachipnoe biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan selama / adanya proses infeksi akut.

c)      Dorong/bantu latihan nafas abdomen atau bibir

Rasional     :    Memberikan cara untuk mengatasi dan mengontrol dispoe dan menurunkan jebakan udara.

d)     Observasi karakteristik batuk

Rasional     :    Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada lansia, penyakit akut atau kelemahan

e)      Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari

Rasional     :    Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret mempermudah pengeluaran.

b.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan  obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus.

1)      Tujuan :

a.     Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan yang adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.

2)      Rencana Tindakan:

a)      Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan.

Rasional     :    Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan kronisnya proses penyakit.

b)      Tinggikan kepala tempat tidur, dorong nafas dalam.

Rasional     :    Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas, dispenea dan kerja nafas.

c)      Auskultasi bunyi nafas.

Rasional     :    Bunyi nafas makin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi

d)     Awasi tanda vital dan irama jantung

Rasional     :    Takikardia, disritmia dan perubahan tekanan darah dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.

e)      Awasi GDA

Rasional     :    PaCO­₂  biasanya meningkat, dan PaO₂ menurun sehingga hipoksia terjadi derajat lebih besar/kecil.

f)       Berikan O₂ tambahan sesuai dengan indikasi hasil GDA

Rasional     :    Dapat memperbaiki/mencegah buruknya hipoksia.

c.       Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.

1)      Tujuan : perbaikan dalam pola nafas.

2)    Rencana Tindakan:

a)        Ajarkan pasien pernafasan diafragmatik dan pernafasan bibir

Rasional     :    Membantu pasien memperpanjang waktu ekspirasi. Dengan teknik ini pasien akan bernafas lebih efisien dan efektif.

b)        Berikan dorongan untuk menyelingi aktivitas dan periode istirahat

Rasional     :    memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas tanpa distres berlebihan.

c)        Berikan dorongan penggunaan pelatihan otot-otot pernafasan jika diharuskan

Rasional     :    menguatkan dan mengkondisikan otot-otot pernafasan.

d.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe, anoreksia, mual muntah.

1)      Tujuan :

a.    Menunjukkan peningkatan berat badan.

2)      Rencana Tindakan:

a)      Kaji kebiasaan diet.

Rasional     :    Pasien distress pernafasan akut, anoreksia karena dispnea, produksi sputum.

b)      Auskultasi bunyi usus

Rasional     :    Penurunan bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster.

c)      Berikan perawatan oral

Rasional     :    Rasa tidak enak, bau adalah pencegahan utama yang dapat membuat mual dan muntah.

d)     Timbang berat badan sesuai indikasi.

Rasional     :    Berguna menentukan kebutuhan kalori dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.

e)      Konsul ahli gizi

Rasional     :    Kebutuhan kalori yang didasarkan pada kebutuhan individu memberikan nutrisi maksimal.

e.       Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses penyakit kronis.

1)      Tujuan : mengidentifikasi intervensi untuk mencegah resiko tinggi

2)      Rencana Tindakan:

a)      Awasi suhu.

Rasional     :    Demam dapat terjadi karena infeksi atau dehidrasi.

b)      Observasi warna, bau sputum.

Rasional     :    Sekret berbau, kuning dan kehijauan menunjukkan adanya infeksi.

c)      Tunjukkan dan bantu pasien tentang pembuangan sputum.

Rasional     :    mencegah penyebaran patogen.

d)     Diskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat.

Rasional     :    Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tekanan darah terhadap infeksi.

e)      Berikan anti mikroba sesuai indikasi

Rasional     :    Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kultur.

f.       Intoleran aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.

1)      Tujuan :

a.     Menunjukkan perbaikan dengan aktivitas intoleran

 2)      Rencana tindakan:

a)      Dukung pasien dalam menegakkan latihan teratur dengan menggunakan exercise, berjalan perlahan atau latihan yang sesuai.

Rasional     :    Otot-otot yang mengalami kontaminasi membutuhkan lebih banyak O₂.

g.      Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

1)      Tujuan : pasien akan mengalami penurunan rasa ketakutan dan ansietas.

2)      Rencana tindakan:

a)      Kaji tingkat kecemasan (ringan, sedang, berat).

Rasional     :    Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien, sehingga memudahkan tindakan selanjutnya.

b)      Berikan dorongan emosional.

Rasional     :    Dukungan yang baik memberikan semangat tinggi untuk menerima keadaan penyakit yang dialami.

c)      Beri dorongan mengungkapkan ketakutan/masalah

Rasional     :    Mengungkapkan masalah yang dirasakan akan mengurangi beban pikiran yang dirasakan

d)     Jelaskan jenis prosedur dari pengobatan

Rasional     :  Penjelasan yang tepat dan memahami penyakitnya sehingga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan dan pengobatan.

e)      Beri dorongan spiritual

Rasional     :    Diharapkan kesabaran yang tinggi untuk menjalani perawatan dan menyerahkan pada TYME atas kesembuhannya.

h        Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan perawatan di rumah

1)      Tujuan : Mengatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan tindakan.

2)      Intervensi :

a.       Jelaskan proses penyakit individu

Rasional     :    Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan partisipasi pada rencana pengobatan.

b.      Instruksikan untuk latihan afas, batuk efektif dan latihan kondisi umum.

Rasional     :    Nafas bibir dan nafas  abdominal membantu meminimalkan kolaps jalan nafas dan meningkatkan toleransi aktivitas

c.       Diskusikan faktor individu yang meningkatkan kondisi misalnya udara, serbuk, asap tembakau.

Rasional     :    Faktor lingkungan dapat menimbulkan iritasi bronchial dan peningkatan produksi sekret jalan nafas.

4.      Impelementasi

Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan pasien. Agar implementasi/pelaksanaan perencanaan ini dapat tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas perawatan, memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi yang dilaksanakan serta mendokumentasikan pelaksanaan perawatan. Pada pelaksanaan keperawatan diprioritaskan pada upaya untuk mempertahankan jalan nafas, mempermudah pertukaran gas, meningkatkan masukan nutrisi, mencegah komplikasi, memperlambat memperburuknya kondisi, memberikan informasi tentang proses penyakit (Doenges Marilynn E, 2000, Remcana Asuhan Keperawatan)

5.      Evaluasi.

Pada tahap akhir proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai,

Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap tindakan keperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi, intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu : jalan nafas efektif, pola nafas efektif, pertukaran gas adekuat, masukan nutrisi adekuat, infeksi tidak terjadi, intolerans aktivitas meningkat, kecemasan berkurang/hilang, klien memahami kondisi penyakitnya. (Keliat Budi Anna, 1994, Proses Keperawatan)